Recomendaciones de manejo de los anticoagulantes orales directos (DOACs) anti Xa y anti IIa / Recommendations for the practical management of the direct oral anticoagulants anti Xa and anti IIa

Resumen Los anticoagulantes orales directos han surgido como una de las herramientas que ha cambiado el manejo de la enfermedad trombótica en los últimos 15 años. Sus ventajas, desde el punto de vista de la facilidad de uso y menor riesgo de sangrado, especialmente de sangrado cerebral, han posicionado a estos nuevos anticoagulantes como la primera alternativa de tratamiento en las dos indicaciones más frecuentes en que necesitamos estas drogas, la fibrilación auricular y la enfermedad tromboembólica venosa. Sin embargo, no todos los pacientes pueden recibir estos agentes, no todos los anticoagulantes directos tienen las mismas pro piedades y fundamentalmente, no todas las enfermedades con indicación de un anticoagulante pueden tratarse con ellos;con lo cual es necesario que todos los profesionales que están involucrados en el manejo de estos medicamentos estén obligados a conocerlos en profundidad, para poder decidir el mejor tratamiento en cada caso particular. Este documento de posición de expertos de diferentes especialidades de Argentina, presenta lineamientos para el uso correcto de los anticoagulantes directos en base a nueva evidencia y a la experiencia de uso de un amplio grupo de profesionales. La forma de relacionarnos con el tratamiento anticoagulante ha cambiado. Los médicos que trabajamos con ellos también debemos hacerlo.

Abstract Direct oral anticoagulants have emerged as the drugs that have changed the man agement of the antithrombotic treatment in the last 15 years. Their advantages, like a more friendly way of anticoagulation and their lower risk of bleeding, especially in the brain, have positioned these new anticoagu lants as the first drug of choice in the two most frequent indications of anticoagulation, atrial fibrillation, and the venous thromboembolic disease. However, not all the patients can receive these agents, not all the direct oral anticoagulants have the same characteristics, and most importantly, not all the diseases with an indication of an anticoagulant drug can be treated with them. Therefore, it is mandatory that all the faculties involved in the management of these drugs must know them in depth, to decide the best treatment for the patient. This position paper, from a group of experts in anticoagulation in Argentina, can help the general practitioner in the daily use of direct oral anticoagulants based on the new evidence and the experience of a wide group of professionals. The way we relate to the anticoagulant treatment has changed in the last years. The doctors who work with them must also do so.

Consenso argentino en gestión efectiva de clínicas de anticoagulación para uso de antagonistas de la vitamina K / Argentine consensus in effective management of anticoagulation clinics for the use of vitamin K antagonists

Resumen El tratamiento de un paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K (AVK) sigue siendo un desafío, especialmente en regiones donde, por el costo, los dicumarínicos son todavía la alternativa más buscada a la hora de elegir un anticoagulante oral. Las clínicas de anticoagulación han demostrado ser la forma más eficiente y segura de evitar complicaciones trombóticas y hemorrágicas y de mantener al paciente en rango óptimo de tratamiento. Sin embargo, requieren de una adecuada infraestructura y personal capacitado para que funcionen eficientemente. En este consenso argentino se propone una serie de parámetros para la gestión efectiva de una clínica de anticoagulación. El objetivo es lograr una elevada calidad desde el punto de vista clínico-asistencial a través de un laboratorio de hemostasia de excelencia. Los criterios desarrollados en el documento fueron consensuados por un amplio grupo de expertos especialistas en hematología y en bioquímica de todo el país. Estos criterios deben adaptarse a la irregular disponibilidad de recursos de cada centro, pero siempre se los debe tener en cuenta a la hora de indicar el tratamiento anticoagulante con estas drogas. Tener en consideración estas premisas nos permitirá optimizar la atención del enfermo anticoagulado con AVK y de esta forma minimizar las intercurrencias trombóticas y hemorrágicas a las que está expuesto, para así honrar nuestra promesa de no dañar al paciente.

Abstract Treating an anticoagulated patient with vitamin K antagonists (VKA) remains a challenge, especially in areas where dicoumarins are still the first drug of choice due to the cost of other oral anticoagulants. Anticoagulation clinics have proven to be the most efficient and safe way to avoid thrombotic and hemorrhagic complications and to keep patients in optimal treatment range. However, they require adequate infrastructure and trained personnel to work properly. In this Argentine consensus we propose a series of guidelines for the effective management of the anticoagulation clinics. The goal is to achieve the excellence in both the clinical healthcare and the hemostasis laboratory for the anticoagulated patient. The criteria developed in the document were agreed upon by a large group of expert specialists in hematology and biochemistry from all over the country. The criteria presented here must always be considered when indicating VKA although they had to be adapted to the unequal reality of each center. Taking these premises into consideration will allow us to optimize the management of the anticoagulated patient with VKA and thus minimize thrombotic and hemorrhagic intercurrences, in order to honor our promise not to harm the patient.

Dabigatran en plasma: tiempos de trombina diluido, Ecarin y veneno de víbora de Russell diluido / Plasma dabigatran: diluted thrombin time, Ecarin and diluted Russell Viper Venom Time / Dabigatrana em plasma: tempos de trombina diluído, Ecarin e veneno de víbora de Russell diluído

Los objetivos del trabajo fueron verificar la calidad analítica del ensayo tiempo de trombina diluido (DTI) para medición de la concentración plasmática (cc) de dabigatran comparando dos coagulómetros de detección foto-óptica, comparar los resultados con el tiempo de Ecarin (ECT) y correlacionar las cc con las pruebas básicas de coagulación Tiempo de protrombina (TP), APTT y Tiempo de trombina (TT), y tiempo de veneno de víbora de Russell con fosfolípidos concentrados (DRVVTC). Se tomaron 43 muestras de plasma en el valle (10-14 h de la última toma) de 40 pacientes que recibían dabigatran. DTI y ECT presentaron (%) repetitividad <5,4% y <7,5%, CV interensayo <6% y <9%, respectivamente, en el protocolo EP15A2, aceptables para un Error Total permitido (TEa) <15%. Las cc medidas en pacientes fueron: mediana 83 (4-945) ng/mL. La comparación de equipos ACL TOP 300 y 500 dio resultados equivalentes por procedimiento alternativo de comparación de métodos. La comparación ECT vs. DTI fue satisfactoria por regresión de Deming (pendiente 1,143, ordenada al origen -19,33). Las correlaciones de cc vs. APTT, TP y DRVVTC fueron moderadas y no lineales tendiendo a plateau a cc>350 ng/mL, r2 0,59, 0,66 y 0,59, respectivamente. El TT fue extremadamente sensible: >120 s a cc 50 ng/mL. DTI presentó un buen desempeño analítico y permitió cuantificar dabigatran plasmático a cc bajas y altas en ambos equipos utilizados. ECT presentó resultados comparables a DTI. Se verifica una correlación moderada entre cc de dabigatran y las pruebas clásicas y DRVVTC, pudiendo ser estimadores de cc a partir de los 50 ng/mL.

The aims of the study were to verify the analytical performance of Dilute Thrombin Time (DTI) test to measure plasma dabigatran concentration (cc) in two photo-optical coagulometers, compare Ecarin clotting Time (ECT) and DTI results, and correlate cc with classical coagulation tests: prothrombin time (PT), APTT, thrombin time (TT) and diluted Russell Viper Venom Time tests with high phospholipid concentration (DRVVTC). Forty three plasma samples from 40 patients taking dabigatran were drown at through (10-14 hs.since last dose). DTI and ECT showed repetitivity (%) <5.4% and <7.5%, interassay CV <6% and <9%, respectively, following EP15A2 protocol, acceptable considering a Allowed Total Error (TEa)<15%. Patients` cc: median 83 (4-945) ng/mL. The comparison between ACL TOP 300 and 500 coagulometers showed equivalent results by using the alternative method comparison test. ECT vs. DTI: acceptable by Deming`s regression (slope 1.143, Y insert -19.33). cc vs. APTT, TP and DRVVTC: nonlinear and moderate correlations with plateau reached at cc >350 ng/mL, r2 0.59, 0.66 y 0.59, respectively. TT is extremely prolonged at cc >50 ng/mL. In conclusion: DTI showed a good analytical performance in both coagulometers. ECT showed comparable results to DTI. We verified that dabigatran cc presented moderate correlations with PT, APTT and DRVVTC, and that these tests could only qualitative estimate cc >50 ng/mL.

Os objetivos do trabalho foram verificar a qualidade analítica do ensaio tempo de trombina diluído (DTI) para medição da concentração plasmática (cc) de dabigatrana, comparando dois coagulômetros de detecção foto-óptica, comparar os resultados com o tempo de Ecarina (ECT) e correlacionar as cc com os testes básicos de coagulação Tempo de protrombina (TP), APTT e Tempo de trombina (TT), e tempo de veneno de víbora de Russell com fosfolipídios concentrados (DRVVTC). Foram tomadas 43 amostras de plasma no vale (10-14 h. da última toma) de 40 pacientes que recebiam dabigatrana. DTI e ECT apresentaram (%) repetitividade <5,4% e <7,5%, CV interensaio <6% e <9%, respectivamente, no protocolo EP15A2, aceitáveis para um Erro Total permitido (TEa) <15%. Cc medidas em pacientes: mediana 83 (4-945) ng/mL. Comparação de equipamentos ACL TOP 300 e 500: resultados equivalentes por procedimento alternativo de comparação de métodos. Comparação ECT vs. DTI: satisfatória por regressão de Deming (pendente 1,143, ordenada à origem -19,33). Correlações cc vs. APTT, TP e DRVVTC: moderadas e não lineares tendendo a plateau a cc>350 ng/mL, r2 0,59; 0,66 e 0,59, respectivamente. O TT é extremamente sensível: >120 s a cc 50 ng/mL. DTI apresentou um bom desempenho analítico e permitiu quantificar dabigatrana plasmática a cc baixas e altas em ambos os equipamentos utilizados. ECT apresentou resultados comparáveis com DTI. Verifica-se uma correlação moderada entre cc de dabigatrana e os testes clássicos e DRVVTC, podendo ser estimadores de cc a partir dos 50 ng/mL.

Importancia pronostica de la expresion de MDR-1 en la leucemia mieloblastica aguda / Prognostic value of the expression of MDR-1 in acute myeloid leukemia

An important number of patients with Acute Myeloid Leukemia (AML) experience relapse or resistance to chemotherapy. One of the mechanisms involved in this resistance is the presence of glycoprotein P170 (gp-P 170), which results of the MDR-1 gene in leukemic cells. The objective of this article is to assess the prognostic impact of the expression of MDR-1 in a group of patients treated for AML. The expression of MDR-1 was retrospectively assessed in a cohort of 55 patients with AML, older than 16 years old, who received chemotherapy from 1990 to 2000. The presence of MDR-1/gp-P170 was evaluated on bone marrow biopsy by immunohisto-chemistry. A ROC curve established that an expression of > 50 of MDR-1 on blastic cells was significant for the achievement of complete remission. The expression of MDR-1+ correlated with the presence of leucocytosis (p:0.002), expression of CD34+ cells (p:0.006), less achievement of complete remission (p:0.001), more rate of relapse (p:0.02) and of non-favorable cytogenetics (p:0.02). The event-free survival was of 21.2 SE:9.3 with a follow up of 22 months for the group of MDR-1+ versus 56.4 porcento SE 12.5 with a follow-up of 78 months for the MDR-1-group (p:0.007). It can be concluded that the expression of MDR-1 is a prognostic factor of resistance to chemotherapy. These patients present a lower rate of complete remission, a higher rate of relapse with persistence of post treatment residual disease, which produces a shorter global survival